Veli-Pekka Nurmi kokee tekevänsä työtä, jolla on varmasti tarkoitus.

Tutkijan työ

• 17.05.2017

Epäonnistumisten asiantuntija

Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi tutkii työkseen epäonnistumisia. Työpöydälle tulevia ikävyyksiä yhdistää usein se, että uusien toimintamallien ja uuden teknologian käyttöönotossa on hutiloitu.

Työelämässä tekemisen tavat ovat muuttuneet ja muuttuvat. Tyypillisesti iso kokonaisuus pilkotaan nykyään monimutkaisiksi ketjuiksi.

Veli-Pekka Nurmi mainitsee hyväksi huonoksi esimerkiksi raideliikenteen. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkijat ovat havainneet, että erityisesti ratojen rakentamisessa ja kunnossapidossa vastuu turvallisuusasioista on liian usein epäselvä.

– Riskit on arvioitava jo suunnitteluvaiheessa – niin toimintatapojen kehittämisessä kuin uuden teknologian hyödyntämisessä.

Nurmi pohtii, että on liian helppo syyttää kiirettä. Hän vakuuttaa, että kaikissa toimintamalleissa tai teknologioissa riskit ovat hallittavissa, kunhan turvallisuusnäkökulma otetaan varhain hoidettavaksi.

Nurmi luonnehtii ydinvoimateollisuuden edustavan onnistunutta turvallisuuskulttuuria. Kun riskit ovat valtavat, ei voi kokeilla, vaan asiat on mietittävä etukäteen.

”Syyllistävä ilmapiiri ei edistä virheestä oppimista.”

Turvallisuutta, ei syypäiden hakua

Oikeusministeriössä toimiva Onnettomuustutkintakeskus tutkii Suomen kaikki vakavat onnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Keskus on joutunut tutkimaan niin kouluampumisia kuin kaivoksen tuottamia ympäristötuhoja.

Nurmi korostaa, että keskus tekee työtä turvallisuuden parantamiseksi, ei syyllisten etsimiseksi.

– Jos joku tahallaan vahingoittaa toista tai toimii törkeän huolimattomasti, oikeudellisen vastuun selvittäminen on toki tärkeää, mutta se ei kuulu Onnettomuustutkintakeskukselle. Yleensä syyllisen etsiminen johtaa salailuun. Syyllistävä ilmapiiri ei edistä sitä, että virheestä otettaisiin opiksi.

Ilmailualalla on Nurmen mukaan hyvin omaksuttu rankaisemattomuuden kulttuuri. Siksi ilmailualalla on hyvät raportointikäytännöt, Suomessa ja kansainvälisesti.

Selvin päin pärjää

Onnettomuustutkintakeskuksen toimivaltaan kuuluvat teematutkinnat, joihin keskus saa aina välttämättömät aineistot myös yksityisyydensuojan alaisista asioista – toisin kuin tieteellinen tutkimus. Nurmi kertoo, että teematutkinnoilla yritetään hallita sellainen kokonaisuus, jossa sattuu monia onnettomuuksia, vaan ei yhtä isoa turmaa.

Syyskuussa 2016 Onnettomuustutkintakeskus julkaisi teematutkinnan, jossa paneuduttiin vakaviin – vähintään kolme viikkoa yhtäjaksoista hoitoa vaativiin – tapaturmiin.

Vuonna 2013 tapaturmiin kuoli 1 265 työikäistä (18–67-vuotiasta, kaikki eivät olleet työelämässä) suomalaista. Tutkinnasta poistettiin henkilöt, joista löytyi tapaturmahetkellä viite jostakin päihteestä. Nurmi perustelee rajausta sillä, että ihminen elää pääosin ilman päihteitä. Täten aineisto koostui 288 kuolleesta ja 352:sta vakavasti loukkaantuneesta. Jo tämä tulos yllätti, sillä kolme neljästä vakavasta tapaturmasta sattui päihtyneille.

Eniten tapaturmaisia kuolemia aiheuttivat liikenneonnettomuudet, kaatumiset ja hukkumiset. Loukkaantumisten selvästi suurin syy koostui kaatumisista, toiseksi liikenneonnettomuuksista.

Alentunut toimintakyky oli taustalla peräti 83 prosentissa kaatumiskuolemista, mutta vain 20 prosentissa liikenneonnettomuuksista.

Tutkinta kertoo, että selvä ja hyväkuntoinen sekä riskejä ottamaton työikäinen pystyy välttämään vakavia tapaturmia. Liikenneonnettomuuksilta on vaikeinta välttyä.

Tulos viestii myös työsuojelulle lohdullisen havainnon, sillä aineistoon tuli 41 vakavaa työtapaturmaa. Työelämässä ei siis todennäköisesti loukkaannuta vakavasti.